DPMPTSP

PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU (DPMPTSP)

 

PERSYARATAN PENGURUSAN IJIN

 

PERSYARATAN IZIN SITU, SIUP

 

  1. Foto copy surat keabsahan tanah/bangunan;
  2. Foto copy izin mendirikan bangunan (IMB);
  3. Foto copy KTP;
  4. Nomor HP dan Email yang aktif
  5. Foto Copy NPWP aktif
  6. Foto Copy BPJS
  7. Materai Rp. 6000, Sebanyak 3 lbr
  8. Pas photo warna latar merah 3 x 4 sebanyak 2 lembar
  9. Akte pendirian badan hokum
  10. Keterangan Usaha dari Kades/Lurah
  11. Rekomendasi dari Dinas Lingkungan Hidup
  12. Bukti PBB tahun terakhir;
  13. Bukti tanda pelunasan pajak reklame tahun terakhir.
  14. Rekomendasi dari Dinas Kehutanan (untuk Meubel/Produksi dari Kayu);
  15. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan untuk penanggungjawab pengelolah Apotik ( Izin Apotik); Surat Keterangan Kelayakan Air Bersih (Depot Air Minum Isi Ulang);dan Surat Keterangan Sehat (Rumah Makan, Café, Restoran).
  16. Denah/Lokasi
 
PERSYARATAN IZIN SIUJK

 

  1. Foto copy KTP Direktur
  2. Pas photo Direktur 3 x 4 sebanyak 2 lbr
  3. Foto copy NPWP
  4. Nomor Kontak dan Email yang aktif
  5. Surat Rekomendasi/Keterangan dari BPJS
  6. Surat Keterangan dari Kelurahan/Desa setempat Perusahaan berdomisili
  7. Foto copy Sertifikat Badan Usaha/SBU yang telah dilegalisir oleh lembaga
  8. Foto copy Akta Pendirian dan Perubahan terakhir
  9. Foto copy Sertifikat Tenaga ahli/Teknis
  10. Surat Pernyataan mengikat diri tanaga teknis /ahli dengan penanggung jawab BUJK
  11. Keterangan/pengantar dari asosiasi
  12. Foto Copy SITU
  13. Bersedia di verifikasi lapangan/lokasi
  14. Foto Copy IMB
  15. Melampirkan Surat Izin Asli yang sudah berakhir
  16. Penyampaian Bukti pajak penghasilan (PPh) atas kontrak yang diperoleh

 

PERSYARATAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

 

  1. Tanda Bukti Diri (KTP)
  2. Nomor Kontak dan email aktif
  3. Sertifikat Tanah / Akte Pelepasan Hak
  4. Gambar dan Rencana Anggaran Biaya (RAB)
  5. Keterangan Kades / Lurah Setempat
  6. Bukti Lunas PBB
  7. Surat Rekomendasi Izin Lingkungan dari Dinas Lingkungan Hidup (tempat usaha)
  8. Keterangan dari Badan Perencana dan Litbang Kota Tikep tentang Tata Ruang (Pengguna Lahan)
  9. Menanam 2 jenis tanaman lindung di depan bangunan

 

 

PERSYARATAN IMB TOWER DAN MENARA

 

  1. Foto copy KTP
  2. Nomor Kontak dan email aktif
  3. Bukti kepemilikan tanah;
  4. Denah Bangunan 1 : 100;
  5. Surat Rekomendasi/Keterangan dari Dinas Lingkungan Hidup Kota Tidore Kepulauan;
  6. Gambar Teknis Tampak, Potongan, Renc, Pondasi 1 : 100 ;
  7. Sertifikasi penangkal petir dari Dinas Tenaga Kerja;
  8. Kesanggupan membongkar menara apabila sudah tidak dimanfaatkan kembali bermaterai Rp. 6000,- ;
  9. Perhitungan Struktur/ Konstruksi dan Gambarnya;
  10. Peta Lokasi dan situasi;
  11. Rekomendasi Dinas Perhubungan;
  12. Rekomendasi dari Dinas Kounikasi Dan Informatika
  13. Surat Kuasa Sah dari Perusahaan apabila diurus oleh pihak lain bermaterai Rp. 6000.-;
  14. Surat kerelaan/ perjanjian penggunaan/ pemanfaatan tanah ;
  15. Surat pernyataan sanggup menepati janji sosialiasasi bermaterai Rp. 6000,- ;
  16. Surat pernyataan sanggup mengganti kerugian kepada warga apabila terjadi kerugian/ kerusakan yang diakibatkan oleh keberadaan menara bermaterai Rp. 6000,-;
  17. Surat pernyataan sanggup untuk digunakan secara bersama;
  18. Surat persetujuan dari warga sekitar dalam radius 1.5 kali tinggi menara yang diketahui oleh Dukuh, Lurah dan Camat setempat setelah dilakukan sosialisasi obyektif tentang menara kepada masyarakat sekitar;
  19. Uji penyelidikan tanah
PERSYARATAN IZIN SITU, SIUP

 

  1. Foto copy surat keabsahan tanah/bangunan;
  2. Foto copy izin mendirikan bangunan (IMB);
  3. Foto copy KTP;
  4. Nomor HP dan Email yang aktif
  5. Foto Copy NPWP aktif
  6. Foto Copy BPJS
  7. Materai Rp. 6000, Sebanyak 3 lbr
  8. Pas photo warna latar merah 3 x 4 sebanyak 2 lembar
  9. Akte pendirian badan hokum
  10. Keterangan Usaha dari Kades/Lurah
  11. Rekomendasi dari Dinas Lingkungan Hidup
  12. Bukti PBB tahun terakhir;
  13. Bukti tanda pelunasan pajak reklame tahun terakhir.
  14. Rekomendasi dari Dinas Kehutanan (untuk Meubel/Produksi dari Kayu);
  15. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan untuk penanggungjawab pengelolah Apotik ( Izin Apotik); Surat Keterangan Kelayakan Air Bersih (Depot Air Minum Isi Ulang);dan Surat Keterangan Sehat (Rumah Makan, Café, Restoran).
  16. Denah/Lokasi

 

 

PERSYARATAN IZIN SIUJK

 

  1. Foto copy KTP Direktur
  2. Pas photo Direktur 3 x 4 sebanyak 2 lbr
  3. Foto copy NPWP
  4. Nomor Kontak dan Email yang aktif
  5. Surat Rekomendasi/Keterangan dari BPJS
  6. Surat Keterangan dari Kelurahan/Desa setempat Perusahaan berdomisili
  7. Foto copy Sertifikat Badan Usaha/SBU yang telah dilegalisir oleh lembaga
  8. Foto copy Akta Pendirian dan Perubahan terakhir
  9. Foto copy Sertifikat Tenaga ahli/Teknis
  10. Surat Pernyataan mengikat diri tanaga teknis /ahli dengan penanggung jawab BUJK
  11. Keterangan/pengantar dari asosiasi
  12. Foto Copy SITU
  13. Bersedia di verifikasi lapangan/lokasi
  14. Foto Copy IMB
  15. Melampirkan Surat Izin Asli yang sudah berakhir
  16. Penyampaian Bukti pajak penghasilan (PPh) atas kontrak yang diperoleh

 

 

PERSYARATAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

 

  1. Tanda Bukti Diri (KTP)
  2. Nomor Kontak dan email aktif
  3. Sertifikat Tanah / Akte Pelepasan Hak
  4. Gambar dan Rencana Anggaran Biaya (RAB)
  5. Keterangan Kades / Lurah Setempat
  6. Bukti Lunas PBB
  7. Surat Rekomendasi Izin Lingkungan dari Dinas Lingkungan Hidup (tempat usaha)
  8. Keterangan dari Badan Perencana dan Litbang Kota Tikep tentang Tata Ruang (Pengguna Lahan)
  9. Menanam 2 jenis tanaman lindung di depan bangunan

 

PERSYARATAN IMB TOWER DAN MENARA

 

  1. Foto copy KTP
  2. Nomor Kontak dan email aktif
  3. Bukti kepemilikan tanah;
  4. Denah Bangunan 1 : 100;
  5. Surat Rekomendasi/Keterangan dari Dinas Lingkungan Hidup Kota Tidore Kepulauan;
  6. Gambar Teknis Tampak, Potongan, Renc, Pondasi 1 : 100 ;
  7. Sertifikasi penangkal petir dari Dinas Tenaga Kerja;
  8. Kesanggupan membongkar menara apabila sudah tidak dimanfaatkan kembali bermaterai Rp. 6000,- ;
  9. Perhitungan Struktur/ Konstruksi dan Gambarnya;
  10. Peta Lokasi dan situasi;
  11. Rekomendasi Dinas Perhubungan;
  12. Rekomendasi dari Dinas Kounikasi Dan Informatika
  13. Surat Kuasa Sah dari Perusahaan apabila diurus oleh pihak lain bermaterai Rp. 6000.-;
  14. Surat kerelaan/ perjanjian penggunaan/ pemanfaatan tanah ;
  15. Surat pernyataan sanggup menepati janji sosialiasasi bermaterai Rp. 6000,- ;
  16. Surat pernyataan sanggup mengganti kerugian kepada warga apabila terjadi kerugian/ kerusakan yang diakibatkan oleh keberadaan menara bermaterai Rp. 6000,-;
  17. Surat pernyataan sanggup untuk digunakan secara bersama;
  18. Surat persetujuan dari warga sekitar dalam radius 1.5 kali tinggi menara yang diketahui oleh Dukuh, Lurah dan Camat setempat setelah dilakukan sosialisasi obyektif tentang menara kepada masyarakat sekitar;
  19. Uji penyelidikan tanah

 

 

PERSYARATAN IZIN LINGKUNGAN
  1. Surat Permohonan
  2. Foto Copy KTP;
  3. Nomor Kontak dan email aktif
  4. Materai Rp. 6000 Sebanyak 2 Lbr
  5. Keterangan Tempat Usaha dari Kelurahan/Desa;
  6. Dokumen UPL-UKL;
  7. Dokumen AMDAL bila di perlukan;

 

 

PERSYARATAN IZIN PENGGUNAAN LAHAN (IPL)
  1. Surat Permohonan
  2. Foto Copy Akta Perusahaan / Pribadi
  3. Foto Copy Sertifikat Tanah
  4. Foto Copy KTP;
  5. Nomor Kontak dan Email aktif
  6. Surat Keterangan Pinjam Pakai bermeterai Rp. 6000
  7. Rekomendasi Instansi Terkait.
  8. Surat Pernyataan bermeterai Rp. 6000

 

 

PERSYARATAN IZIN PENELITIAN

  1. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data;
  2. Kartu Pengenal (KTP dan Kartu Mahasiswa);
  3. Nomor Kontak dan Email aktif
  4. Surat keterangan dari sekolah atau perguruan tinggi atau lembaga atau instansi yang bertanggungjawab;
  5. (no 4 s/d 6) Jika yang mengajukan izin  adalah Badan Hukum harus dilengkapi dengan:
  1.  Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)
  2. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan jika Akta Pendirian mengalami perubahan;
  1. NPWP Badan Hukum;
  2. Jika dikuasakan:
  1. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000;
  2. KTP orang yang diberi kuasa;

 

 

 

PERSYARATAN IZIN PEMOTONGAN JALAN
  1. Foto copy KTP
  2. Nomor Kontak dan Email aktif
  3. Surat Permohonan
  4. Peta Situasi yang akan dikerjakan
  5. Membuat Surat Pernyataan bahwa bersedia mengembalikan kondisi jalan seperti semula bermeterai Rp. 6000                         
  6. Melaporkan Kembali bahwa Pekerjaan telah selesai diperbaiki dan telah diperiksa oleh Tim Teknis

 

 

 

PERSYARATAN IZIN PEMASANGAN REKLAME
  1. Foto Copy KTP
  2. Nomor Kontak dan Email aktif
  3. Foto Copy IMB untuk Reklame Bill Board, Papan dan Megatron/Videotron
  4. Surat Pernyataan tidak keberatan dari pemilik Tanah diatas Materai Rp. 6000
  5. Foto Copy tanda bukti Pembayaran Pajak Rekalame

 

 

PERSYARATAN IZIN TANDA DAFTAR GUDANG
  1. Foto Copy KTP
  2. Foto Copy SIUP;
  3. Foto Copy NIB;
  4. Nomor Kontak dan Email aktif
  5. Surat Keterangan Lurah di Ketahui Camat;
  6. Surat Keterangan dari Bapelitbang;
  7. Foto Copy IML dan IMB;
  8. Foto copy perjanjian pemakaian atau penguasaan gudang dengan pemilik Gudang;
  9. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan dan perubahan serta pengesahan dan persetujuan dari Kementerian Hukum dan HAM bagi yang berbadan hukum, bagi badan usaha melampirkan foto kopi Akta Pendirian yang telah diregistrasi oleh Pengadilan Negeri, untuk koperasi melampirkan surat pengesahan dari OPD yang berwenang menangani urusan KUMKM;
  10. Foto copy NPWP Perusahaan
  11. Foto copy  bukti pembayaran lunas PBB tahun berjalan;
  12. Foto copy  BPJS Kesehatan dan ketenagakerjaan;
  13. Foto copy Izin Prinsip PMA/PMDN (bila ada)

 

 

PERSYARATAN IZIN BUKTI PENCATATAN KAPAL PERIKANAN (BPKP)
  1. Foto copy KTP
  2. Nomor HP dan Email aktif
  3. Foto copy Pas kecil kapal
  4. Pash photo 3 x 4 sebanyak 3 lembar
  5. Surat Keterangan dari Kelurahan/Desa domisili Usaha
  6. Foto copy Sertifikat Kesempurnaan

 

 

PERSYARATAN IZIN TRAYEK

 

  1. Fotokopi KTP
  2. Fotokopi surat izin usaha angkutan
  3. Fotokopi STNK
  4. Fotokopi bukti uji
  5. Surat pernyataan kesanggupan untuk memenuhi seluruh kewajiban sebagai pemegang izin trayek
  6. Pernyataan Penggabungan PO
  7. Surat keterangan memiliki penyimpanan kendaraan bermotor
  8. Rekomendasi dari Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika

 

Persyaratan Izin Pendirian Industri Rumah Tangga Pangan (IRTP)

 

LampiranBerkas 2 (dua) rangkap ;

  1. Surat Permohonan Bermaterai (Asli dan Fotocopy)
  2. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
  3. SITU, SIUP, TDP;
  4. Izin HO;
  5. Izin Reklame;
  6. Foto Copy KTP;
  7. No kontak dan emal aktif
  8. Keterangan Lingungan Hidup;
  9. Pasphotodan 3x4 Latar Merah2 lembar;
  10. Keterngan berbadan sehat pemilik dan karyawan;
  11. Pernyataan Pemilik;
  12. Pernyataan tidak keberatan dari tetangga
  13. Keterangan Lurah
  14. Materai 6000 2 lembar;

 

Persyaratan Permohonan Izin Mendirikan Rumah Sakit Umum/ Swasta

 

Lampiran Berkas 2 (dua) rangkap :

  1. Status Kelayakan;
  2. Rekomendasi izin kepemilikan;
  3. Status Kepemilikan;
  4. Master plan;
  5. Persyaratan pengolahan limbah;
  6. Izin Penggunaan Bangunan (IPB);
  7. Fotocopy sertifikat tanah/bukti kepemilikan tanah atas nama badan hokum  pemilik rumah sakit;
  8. Izin gangguan (Hinder Ordonantie/HO); 
  9. Surat Izin Tempat Usaha (SITU);
  10. Izin Mendirikan Bangunan (IMB); 
  11. Penamaan

 

 

Persyaratan Permohonan Izin Operasional Rumah Sakit Umum/ Swasta

 

 

LampiranBerkas2 (dua) rangkap:

  1. Permohonan bermaterai (Asli dan Foto Copy);
  2. Izin Mendirikan Rumah Sakit, bagi permohonan Izin Operasional untuk pertama kali;
  3. Profil Rumah Sakit, meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan, rencana strategi, dan struktur organisasi;
  4. Isian instrument self assessment sesuai klasifikasi Rumah Sakit yang meliputi pelayanan, sumber daya manusia, peralatan, bangunan dan prasarana; 
  5. Gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta sarana dan prasarana pendukung;
  6. Izin penggunaan bangunan (IPB) dan sertifikat laik fungsi;
  7. Dokumen pengelolaan lingkungan berkelanjutan;
  8. Daftar sumber daya manusia;
  9. Daftar peralatan medis dan non medis;
  10. Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan;
  11. Berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan berkas izin pemanfaatan dari instansi berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;

 

 

 

Persyaratan Permohonan Surat Izin Pendirian Klinik Pratama/Utama

 

Lampiran Berkas 2 (dua) rangkap :

  1. Permohonan bermaterai (Asli dan Foto Copy);
  2. Identitas Lengkap Pemohon /Foto copy KTP;
  3. No kontak dan email aktif
  4. Salinan Foto copy Akta Pendirian Berbadan Hukum atau badan Usaha Kecuali Perorangan;
  5. Dokumen SPPL untuk Klinik Rawat Jalan atau Dokumen UKL-UPL untuk Klinik Rawat inap;
  6. Profil Klinik meliputi, Pengorganisasian, Lokasi Bangunan, Prasarana Ketenagaan, dan Peralatan Lainya;
  7. IMB;
  8. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
  9. Meterai 6000 2 Lembar;

 

 

Persyaratan Permohonan Surat Izin Pendirian Toko Obat

 

Lampiran Berkas 2 (dua) rangkap :

 

  1. Permohonan bermaterai (Asli dan Foto Copy)
  2. No kontak dan email aktif
  3. Foto copy akta perjanjiann Kerja Sama;
  4. Daftar nama-nama obat;
  5. Surat izin kerja SIPA;
  6. Foto copy SITU/SIUP/NIB;
  7. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak;
  8. Denah Toko Obat;
  9. Fotocopy Ijazah;
  10. Status Bangunan;
  11. Rekoemndasi dari puskesmas;
  12. Pas foto 4x6 3x4 msing-masing 2 lembar;
  13. Foto Copy KTP;
  14. Materai 6000 2 lembar

 

 

Persyaratan Surat Izin Depot Air Minum Isi Ulang

 

Lampiran Berkas 2 (dua) rangkap :

1.   Permohonan bermaterai (Asli dan Foto Copy)

2.   Foto copy IMB, SITU, SIUP, NIB;

3.   Foto copy pajakreklame tahun terakhir;

4.   Foto copy Bukti PBB tahun terakhir;

5.   Keterangan dari Dinas Lingkungan Hidup;

6.   Keterangan Domisili tempat usaha dari kelurahan setempat;

7.   Foto Copy KTP;

8.   No kontak dan email aktif

9.   Pas foto 4x6 dan 3x4 masing-masing 2 lembar;

10. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;

11. Materai 6000 2 lembar

 

Persyaratan Surat Izin Mendirikan Puskesmas

 

Lampiran Berkas 2 (dua) rangkap :

1.   Permohonan bermaterai (Asli da nFoto Copy)

2.   Foto copy IMB;

3.   Dokumen Pengelolaan Lingkungan;

4.   Surat Keputusan Walikota terkait Kategori Puskesmas;

5.   Keterangan dari Dinas Lingkungan Hidup;

6.   Study kelayakan untuk Puskesmas yang baru akan didirikan atau akan dikembangkan;

7.   Proses Puskesmas yang meliputi aspek lokasi, bangunan, prasarana, peralatan, kesehatan, ketenagaan dan pengorganisasian untuk Puskesmas yang mengajukan permohonan perpanjangan izin;

8. Persyaratan lainnya disesuaikan dengan peraturan daerah setempat;

 

Persyaratan Surat Izin Apotik

 

Lampiran Berkas 2 (dua) rangkap :

1.   Permohonan bermaterai (Asli dan Foto Copy)

2.   Akta Perjanjian dengan Notaris;

3.   Foto copy KTP Pemilik Apotik;

4.   Denah Bangunan Apotik;

5.   Foto copy SIUP, SITU;

6.   Foto copy NPWP;

7.   Foto copy Hak Kepemilikan Tanah/Bangunan;

8.  Riwayat Asisten Apoteker (Izasah, STRTK, Foto 4x6 dan 3x4 masing-masing 2 lembar;

9.   Daftar perlengkapan kerja dan perlengkapan Administrasi pada Apotik;

10. Pas foto pemilik;

11. Foto copy KTP;

12. Materai 6000 2 lembar;

13. No kontak dan email aktif

 

Persyaratan Surat Izin Laboratorium

 

Lampiran Berkas 2 (dua) rangkap :

1.   Permohonan bermaterai (Asli dan Foto Copy)

2.   STR penanggung jawab;

3.   Izasah penanggung jawab;

4.   Rekomendasi sumber air bersih dari Dinas Kesehatan;

5.   Akta perjanjian dengan notaris;

6.   Foto copy KTP pemilik Laboratorium;

7.   Denah lokasi bangunan;

8.   Foto copy SIUP, SITU;

9.   Daftar perlengkapan kerja dan perlengkapan administrasi pada Laboratorium;

10. Daftar pemeriksaan sample;

11. Pas foto pemilik 4x6 dan 3x4 masing-masing 2 (dua) lembar;

12. Materai 6000 2 lembar;

 

Persyaratan Permohonan Surat Izin  Praktik Dokter (SIP)

 

Lampiran Berkas 2 (dua) rangkap :

  1. Permohonan Bermaterai (Asli dan Foto Copy);
  2. Foto copy KTP;
  3. No kontak dan email aktif
  4. Foto copy Ijazah legalisir Asli;
  5. Foto copy  STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;
  6. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan  kesehatan sebagai tempat praktiknya;
  7. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
  8. Keterangan sehat dari dokter;
  9. SK Penempatan;
  10. Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
  11. surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
  12. Jadwal Praktik;
  13. Materai 6000 2  lembar;

 

 

PersyaratanPermohonan Surat Izin Kerja  Fisioterapis (SIKF) Surat Izin  Praktik Fisioterapis (SIPF)

      

LampiranBerkas2 (dua)rangkap :

  1. Permohona bermaterai;
  2. Foto copy STRF legalisir asli;
  3. Foto copy Ijazah yang dilegalisir asli;
  4. Foto copy KTP;
  5. No kontak dan email aktif
  6. Surat keterangan sehat dari dokter;
  7. Surat keterangan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik pelayanan mandiri;
  8. Rekomendasi dari organisasi profesi;
  9. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm dan 3x4 cm masing-masing sebanyak 2 (dua) lembar berlatar belakang merah;
  10. Materai6000 2 lembar;
  11. SK Penempatan terakhir;

 

 

Persyaratan  Permohonan Surat Praktik Kerja  Tenaga Gizi (SIPTGz)/Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz)

 

Lampiran Berkas2 (dua) rangkap :

  1. Permohonan bermaterai (Asli dan Foto copy);
  2. Foto copy ijazah yang dilegalisir;
  3. Foto copy STRTGz legalisir ;
  4. Foto copy KTP;
  5. No kontak dan email aktif
  6. Surat keterangan sehat dari dokter;
  7. Surat pernyataan/Keterangan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik pelayanan gizi secara mandiri;
  8. Pas foto terbaru ukuran 4X6 cm dan 3x4 cm masing-masing sebanyak 2 (dua) lembar berlatar belakang merah;
  9. Rekomendasi dari PERSAGI;
  10. SIPTGz atau SIKTGz pertama/kedua (untuk permohonan SIPTGz atau SIKTGz yang kedua/ketiga);
  11. Materai 6000 2  lembar ;
  12. SK Penempatan terakhir;

 

Persyaratan Permohonan Surat Izin Kerja/Praktik Perawat (SIKP/SIPP)

 

Lampiran Berkas 2 (dua) rangkap :

  1. Permohonan bermaterai (Asli dan Fotocopy);
  2. Foto copy STR yang masih berlaku;
  3. Foto copy ijazah yang dilegalisir asli;
  4. Foto copy KTP;
  5. No kontak dan email aktif
  6. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik; 
  7. Surat pernyataan memiliki tempat praktik (Praktik Mandiri);
  8. SK penempatan terakhir;
  9. Surat keterangan atasan;
  10. Pas foto terbaru ukuran 4X6 cm dan 3x4 cm masing-masing sebanyak 2 (dua) lembar berlatar belakang merah;
  11. Rekomendasi dari organisasi profesi. 
  12. Jadwal praktik bagi swasta (Praktik Mandiri)
  13. Materai 6000 sebanyak 2  lembar;

 

Persyaratan Permohonan Surat Izin Apotek (SIA)

 

Lampiran Berkas 2 (dua) rangkap :

  1. Permohonan bermaterai (Asli dan Foto Copy);
  2. Foto copy akta perjanjiann dengan notaris;
  3. Foto copy Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA);
  4. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
  5. No kontak dan email aktif
  6. Foto copy SITU/SIUP/TDP;
  7. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak Apoteker;
  8. Foto copySIPA;
  9. Daftar prasarana, sarana, dan peralatan ;
  10. Riwayat asisten apoteker;
  11. Denah Apotek;
  12. Pernyataan pemilik apotek;
  13. Foto berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar;
  14. Materai 6000 2 lembar;
  15. Dena Lokasi;
  16. Surat  Pernyataan pengelolaan lingkungan hidup (SPPL);

 

Persyaratan Permohonanan Surat Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)

 

Lampiran Berkas 2 (dua) rangkap :

  1. Permohonan bermaterai (Asli dan Foto Copy);
  2. Foto copy STRTTK dilegalisir;
  3. Foto copy Ijazah legalisir;
  4. Surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian;
  5. Surat rekomendasi dari organisasi yang menghimpun tenaga teknis kefarmasian;
  6. Foto copy KTP;
  7. No kontak dan email aktif
  8. Pas foto berwarna 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
  9. Materai 6000 2 lembar;
  10. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik; 
  11. SK Penempatan terakhir;

 

Persyaratan Permohonanan memperoleh Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

 

Lampiran Berkas 2 (dua) rangkap :

 

  1. Permohonan bermaterai (Asli dan Foto Copy);
  2. Foto copy STRA yang dilegalisir asli oleh KFN;
  3. Foto copy Ijazah legalisir asli;
  4. Surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian;
  5. Surat rekomendasi dari organisasi yang menghimpun tenaga teknis kefarmasian;
  6. Fotocopy surat sumpah apoteker legalisir;
  7. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik; 
  8. Rekomendasi dari organisasi  profesi IAI;
  9. Kompotensi;
  10. Foto 4x6 dan 3x4 (Masing-masing 2 (Dua) lembar);
  11. Surat perjanjian kerjasama dengan pemilik apotek;
  12. Foto copy KTP;
  13. No kontak dan email aktif
  14. Materai 6000 2 lembar;
  15. SK Penempatan terakhir;

 

Persyaratan  Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATML)

 

Lampiran Berkas 2 (dua) rangkap :

  1. Permohonan bermaterai (Asli dan Foto Copy);
  2. Foto copy STR-ATML dilegalisir asli;
  3. Foto copy Ijazah legalisir asli;
  4. Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan;
  5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
  6. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
  7. Foto copy  KTP;
  8. No kontak dan email aktif
  9. Pas foto berwarna 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar (latar merah);
  10. Materai 6000 2 lembar ;
  11. SIP-ATML pertama (untuk permohonan SIP-ATML yang kedua);
  12. SK Penempatan terakhir;

 

Persyaratan Permohonan Surat Izin Kerja Perekam Medis

 

Lampirkan Berkas2 (dua) rangkap:

  1. Permohonan bermaterai (Asli dan Foto Copy);
  2. Foto copy  ijazah yang dilegalisir asli;
  3. Foto copy Surat Tanda Registrasi Perekam Medis (STR Perekam Medis) asli;
  4. Surat keterangan sehat dari dokter;
  5. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan;
  6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
  7. Foto copy KTP;o kontak dan email aktif
  8. Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan;
  9. Rekomendasi dari organisasi profesi;
  10. SK Penempatan terakhir;
  11. Materai 6000 2 lembar;
Persyaratan Permohonan Surat Izin Kerja Perawat Anestesi (SIKPA)

 

Lampiran Berkas 2 (Dua) rangkap):

  1. Permohonan bermaterai (Asli dan Foto Copy);
  2. Fotocopy ijazah yang dilegalisir asli;
  3. Fotocopy STRPA dilegalisir asli;
  4. Fotocopy surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai Surat Izin Praktik;
  5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan;
  6. Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
  7. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk;
  8. Rekomendasi dari organisasi profesi;
  9. Foto copy KTP;
  10. No kontak dan email aktif
  11. Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan;
  12. SIKPA pertama/kedua (untuk permohonan SIKPA yang kedua/ketiga);
  13. Materai 6000 2 lembar;
  14. SK Penempatan terakhir;

 

 

Persyaratan Permohonan Surat Izin Kerja Tenaga Kesmas (SIKTK)

 

Lampiran Berkas 2 (dua) rangkap:

  1. Permohonan bermaterai (Asli dan Foto Copy);
  2. Foto copy  STR yang masih berlaku dan dilegalisir asli;
  3. Foto copy ijazah yang dilegalisir asli;
  4. Foto copy KTP;
  5. No kontak dan email aktif
  6. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik; 
  7. Surat keterangan atasan;
  8. Pas foto terbaru ukuran 4X6 cm dan 3x4 cm masing-masing sebanyak 2 (dua) lembar berlatar belakang merah;
  9. Rekomendasi dari organisasi profesi;
  10. Materai 6000 sebanyak 2  lembar;
  11. SK Penempatan terakhir;
  12. Materai 6000 2 (dua) lembar;

 

Persyaratan Permohonan Surat Izin Praktik  Elektromedis (SIP-E)

 

Lampiran Berkas 2 (dua) rangkap) :

  1. Permohonan bermaterai (Asli dan Foto Copy);
  2. Foto copy ijazah yang dilegalisasi asli;
  3. Foto copy STR-E atau STR-E sementara bagi tenaga kesehatan Warga Negara Asing;
  4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
  5. Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau Fasilitas Kesehatan yang bersangkutan;
  6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm dan 3x4 berlatar belakang merah (masing-masing 2 Lembar);
  7. SK Penempatan Terakhir;
  8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
  9. Foto copy KTP;
  10. No kontak dan email aktif
  11. Materai 6000 2 (dua) lembar

 

Persyaratan Surat Izin Kerja Bidan Surat Izin Praktik Bidan (SIKB/SIPB)

 

Lampiran Berkas 2 (dua) rangkap): 

  1. Permohonan bermaterai (Asli dan Foto Copy);
  2. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku;
  3. Foto copy Ijazah Bidan yang dilegalisasi;
  4. Foto copy Transkrip Nilai Akademik legalisir;
  5. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
  6. Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau Fasilitas Kesehatan yang bersangkutan;
  7. Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
  8. Pas foto berwarna (Latar Merah)  terbaru ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm masing-masing sebanyak 2 (dua) lembar;
  9. Fotocopy KTP;
  10. No kontak dan email aktif
  11. Jadwal Praktik ;
  12. SK Penempatan Terakhir;
  13. Rekomendasidariorganisasiprofesi;
  14. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;  
  15. Materai 6000 2 (dua) lembar;

 

 

Persyaratan Surat Izin Praktik/Kerja Perawat Gigi (SIPPG/SIKPG)

 

Lampiran Berkas 2 (dua) rangkap) :

  1. Permohonan bermaterai (Asli dan Foto Copy);
  2. Fotocopy ijazah yang dilegalisasi asli;
  3. Fotocopysertifikatkompetensiperawatgigi;
  4. Fotocopy STRPG dilegalisir asli;
  5. SuratketerangansehatdaridokteryangmemilikiSuratIzinPraktik;
  6. Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau Fasilitas Kesehatan yang bersangkutan;
  7. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik (mandiri);
  8. Pas foto berwarna(Latar Merah) terbaru ukuran 4X6 cm dan 3x4 cm masing-masing sebanyak 2 (dua) lembar;
  9. Fotocopy KTP;
  10. No kontak dan email aktif
  11. SK Penempatan Terakhir;
  12. Rekomendasidariorganisasiprofesi;
  13. Jadwal Praktik (mandiri);

 

 

Persyaratan Permohonan Surat Izin Kerja  Fisioterapis (SIKF)

 

Lampiran Berkas 2 (dua) rangkap :

  1. Permohonan bermaterai (Asli dan Foto Copy);
  2. Foto copy STRF legalisir asli;
  3. Foto copy Ijazah yang dilegalisir asli;
  4. Foto copy KTP;
  5. No kontak dan email aktif
  6. Surat keterangan sehat dari dokter;
  7. Surat keterangan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik pelayanan mandiri;
  8. Rekomendasi dari organisasi profesi;
  9. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm dan 3x4 cm masing-masing sebanyak 2 (dua) lembar berlatar belakang merah;
  10. Materai6000 2 lembar;
  11. SK Penempatan terakhir;

 

Persyaratan Permohonan Surat Izin Kerja Perekam Medis (SIP-PM)

 

Lampiran Berkas 2 (dua) rangkap) :

  1. Permohonan bermaterai (Asli dan Foto Copy);
  2. Foto copy ijazah yang dilegalisasi asli;
  3. Foto copy STR-PM atau STR-PM sementara bagi tenaga kesehatan warga negara asing;
  4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
  5. Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau Fasilitas Kesehatan yang bersangkutan;
  6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm dan 3x4 berlatar belakang merah (masing-masing 2 Lembar);
  7. SK Penempatan Terakhir;
  8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
  9. Foto copy KTP;
  10. Np kontak dan email aktif
  11. Materai 6000 2 (dua) lembar

 

 

Persyaratan Permohonan Surat Izin Praktik Penata Anestesi (SIPPA)

 

Lampiran Berkas 2 (dua) rangkap :

  1. Permohonan bermaterai (Asli dan Foto Copy);
  2. Fotokopi ijazah Diploma III Keperawatan Anestesi yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan;
  3. Fotokopi STRPA yang masih berlaku;
  4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;
  5. Fotokopi KTP;
  6. No kontak dan email aktif
  7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm dan 3x4 berlatar belakang merah (masing-masing 2 Lembar);
  8. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau yang menyatakan masih bekerja pada fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan;
  9. SK penempatan terakhir;
  10. Rekomendasi dari IPAI;
  11. Materai 6000 2 (dua) lembar;

 

Persyaratan  Surat Izin  Praktik Psikologi Umum

 

Lampiran Berkas 2 (dua) rangkap :

1. Permohonan Bermeterai (Asli dan Fotocopy)

2. Foto copy KTP;

3. Foto copy Ijazah;

4. Foto copy sertifikat sebutan psikolog dari HIMPSI Pusat;

5. Foto Copy Surat Izin Praktek Psikolg dari Indonesia Psychological Association;

6. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;

7. Pas foto Ukuran Terbaru dengan Ikuran 4x6 1 lmbar dan 3x4 1 lembar;

8. Meterai 1 Lembar;

9. No kontak dan email aktif

                         

 

Berita Lainnya